Author: DSPJ OLT
Last saved by: Ileana

Cerere pt. REINNOIREA autorizatie de libera practica a activitatilor conexe actului medical
(Termenul in care se realizeaza reinnoirea autorizatiilor de libera practica a activitatilor conexe actului medical este de 12 luni, respectiv in perioada 27.03. 2024 – 26.03.2025, inclusiv)

Doamna/Domnule Director,

 Subsemnatul(a), ........................................................................, cu domiciliul în localitatea ...............................,judeţul......................,str................................bl./............sc......../et........../ap........  posesor/posesoare al/a BI/CI seria ......... nr. ..................., eliberat(ă) de ..................................... la data de ........................., absolventa a ..............................................................................................., cu diploma .................................., seria.......................nr.....................membru(a)...............................
avand specialitatea..............................................................................................................................., 
confirmat specialist/principal prin Ordinul ministrului sanatatii nr.....................................................
angajat(a)/pensionar(a) la..................................................................................................................... 
de la data de ..................................telefon ..............................., solicit REÎNNOIREA autorizatiei de libera practica pentru specialitatea .................................................................................................

Anexez la prezenta cerere documentaţia solicitată şi anume:
 a)cerere pentru reinoirea autorizatiei de libera practica;
 b)autorizatie de libera practica, in original; 
c)copie de pe documentul care atestă formarea profesională care a stat la baza emiterii autorizației inițiale de liberă practică precum diplomă/certificat de absolvire/certificat de calificare;
 d)certificat de cazier judiciar sau o declaratie pe proprie raspundere ca nu exista antecedente penale incompatibile cu profesia exercitata ;
e)certificat de sănătate fizică şi psihică tip A5, valabil 3 luni, care să includă viza medicului psihiatru şi de medicina muncii, în original; 
f)copia actului de identitate sau a oricarui alt document care atesta identitatea, potrivit legii, dupa caz;
 g) copie dovada de schimbare a numelui, în cazul în care numele înscris pe documentul de studii / formare profesională, prevăzut la lit.c) nu mai coincide cu cel din actul de identitate, în copie certificată cu originalul;
 h) adeverinţă de salariat emisă de o unitate autorizată sanitar. 
*Documentele in copie vor fi insotite de cele originale in vederea certificarii cu mentiunea conform cu originalul.

 Data ........................                                                                             Semnătura ....................