Author: DSPJ OLT
Last saved by: Ileana

ANEXA Nr. 3
(Anexa nr. 5 la Ordinul nr. 1.992/2023)
   D. 3. Modelul de cerere pentru terapie vocala 

   Doamna/Domnule Director,

   	Subsemnatul(a), ............................................, nascut(a) la data de ............................ CNP .................................., cu domiciliul stabil in localitatea ..................., str. ................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul/judetul......., tel. ........................, absolvent(a) al/a .............................................................., cu diploma ...................., avand specialitatea ...................................., Certificat de competenta/Certificat de perfectionare nr. ............/................, perioada ......................... cu un nr. total de ore de pregatire .............. angajat(a) la .........................................., va rog a-mi emite autorizatia de libera practica in specialitatea ........................................ .
   
Anexez urmatoarele acte:
   a)copii ale documentelor de studii superioare de lunga durata (diploma de absolvire/diploma de licenta) emise de: 
      (i) facultatea de psihopedagogie speciala;
      (ii) facultatea de medicina generala;
      (iii) facultatea de muzica - sectia pedagogie muzicala, canto;
   b)cazierul judiciar sau o declaratie pe propria raspundere ca nu exista antecedente penale incompatibile cu profesia exercitata;
   c)certificat de sanatate fizica si psihica tip A5, valabil 3 luni, care sa includa viza medicului psihiatru si de medicina muncii, in original;
   d)copia actului de identitate sau a oricarui alt document care atesta identitatea, potrivit legii, dupa caz;
   e)copie de pe dovada de schimbare a numelui, in cazul in care numele inscris pe documentul

		Data................                    Semnatura ...................