Author: DSPJ OLT
Last saved by: Ileana

ANEXA Nr. 3
(Anexa nr. 5 la Ordinul nr. 1.992/2023)

E.    Modelul de cerere pentru fizician medical/sociolog medical

               Doamna/Domnule Director,

   	Subsemnatul(a), .........................................., nascut(a) la data de ....................CNP ............................., cu domiciliul stabil in localitatea ................, str. .............. nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., sectorul/judetul ..................tel. ......................, absolvent(a) al/a ............................................, cu diploma .......................... avand specialitatea .................................................., Certificat de competenta/Certificat de perfectionare nr. ............./.................., perioada ......................, cu un nr. total de ore de pregatire ..............., angajat(a) la ............................................., va rog a-mi emite autorizatia de libera practica in specialitatea ..............................
 Anexez urmatoarele acte:
   a)copii ale documentelor de studii eliberate de o institutie de invatamant superior acreditata care atesta formarea in profesia fizician (licenta in fizica) sau sociolog (licenta in sociologie), precum diploma de licenta sau adeverinta de absolvire a studiilor universitare;
   b)cazierul judiciar sau o declaratie pe propria raspundere ca nu exista antecedente penale incompatibile cu profesia exercitata;
   c)certificat de sanatate fizica si psihica tip A5, valabil 3 luni, care sa includa viza medicului psihiatru si de medicina muncii, in original;
   d)copia actului de identitate sau a oricarui alt document care atesta identitatea, potrivit legii, dupa caz;
   e)copie de pe dovada de schimbare a numelui, in cazul in care numele inscris pe documentul de studii nu mai coincide cu cel din actul de identitate.

Data …………………..                                                                       Semnatura ……………………..